Fragebogen für Beratung und Vermittlung von Wohnraum durch Lotse Berlin

Sie möchten von uns zum Unterstützen und zum Wohnen in Berlin beraten werden?

Füllen Sie bitte unseren Fragebogen aus. Mit den Informationen können wir uns auf die Beratung vorbereiten. Sie können den Fragebogen gleich hier online ausfüllen und abschicken. Sie können den Bogen auch ausdrucken und per Post oder Fax zuschicken. Die Formulare zum Donwload finden Sie weiter unten auf dieser Seite, gleich unter dem Online-Fragebogen oder direkt hier.
Beachten Sie bitte, in welcher Region Sie aktuell wohnen.

In welchem Bezirk wohnen Sie?(Required)

Sollten Sie aktuell nicht in Berlin wohnen, klicken Sie bitte dieses Feld als Standort an.

Spandau, Reinickendorf, Charlottenburg, Wilmersdorf: Beratungsstelle West

Schöneberg, Zehlendorf, Steglitz, Tempelhof, Neukölln: Beratungsstelle Süd/West

Hohenschönhausen, Lichtenberg, Marzahn, Hellersdorf, Treptow, Köpenick: Beratungsstelle Süd-Ost/Ost

Pankow, Weißensee, Wedding, Prenzlauer Berg, Tiergarten, Mitte, Friedrichshain, Kreuzberg: Beratungsstelle Mitte/Nord

Name(Required)

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer(Required)

Postleitzahl(Required)

Wohnort(Required)

Email(Required)

Telefonnummer(Required)

Geburtsdatum

Ich habe eine rechtliche Vertretung?(Required)

Nein

Meine rechtliche Betreuung hat die Aufgabenkreise Aufenthalt oder Wohnungs-Angelegenheiten:

Name

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

Was wir gerne wissen würden!

Ich wohne zur Zeit in folgender Unterbringungsart:

Betreutes Einzelwohnen in einer eigenen Wohnung

Betreutes Einzelwohnen in einer in Trägerwohnung

bei den Eltern / Familie

Betreute Wohngemeinschaft

Besondere Wohnform (ehemals Wohnheim)

Ich habe eine Tagesstruktur (z.B.: Arbeit, Ausbildung, Tagesbeschäftigung)

Nein

Hier findet meine Tagesstruktur statt. (Bezirk oder Stadtteil)

Ich habe diese Behinderung:(Required)

Geistige Behinderung

Körperliche Behinderung

Fetales Alkoholsyndrom

Lernbehinderung

Sinnesbehinderung

Autismus Spektrum

Erworbene Hirnschädigung

Andere Behinderung:

Ich habe weitere Diagnosen:

Suchterkrankung

Essstörung

Epilepsie

Psychiatrische Erkrankung

Andere Erkrankungen / Anmerkung:

Pflegegrad

Auf meinem Schwerbehindertenausweis steht:

GdB Angabe in % und Merkzeichen bitte angeben.

Ich brauche Hilfsmittel:

Nein

Welche Hilfsmittel werden benötigt?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Nein

Ja, ich kümmere mich selbst drum.

Ja, dabei benötige ich Hilfe.

Mobilität

Ich bin ohne Assistenz mobil.

Ich bin mit Assistenz mobil.

Ich brauche ein Wegetraining.

Sprache

Ich spreche.

Ich spreche mit einem Talker.

Ich spreche nicht.

Für mich ist Leichte Sprache gut.

Ich spreche in Gebärden.

Bedarf an Assistenz

Lebenspraktische Unterstützung (z.B. Haushalt, Wäsche waschen)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Persönliche Versorgung (z.B. Nahrung aufnehmen, zur Toilette gehen)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Freizeitgestaltung (z.B. Planung, Begleitung Kinobesuch)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Unterstützung für das Zusammen-Sein mit anderen Menschen (z.B. Gespräche, Streit klären)

Ja, viel

Ja, wenig

Nein

Verhalten

So verhalte ich mich, wenn ich entspannt bin:

So verhalte ich mich, wenn ich sehr gestresst bin:

Das hilft mir dann:

Gewohnheiten/besondere Interessen/Hobbys:

Diese Wohnform passt zu dem, was ich an Assistenz brauche:

besondere Wohnform mit Assistenz rund um die Uhr

Wohngemeinschaft mit täglich mehrstündiger Betreuung ohne Nachtbetreuung)

Im Verbund mit mehrern Wohngemeinschaften in einer Nachbarschaft

Betreutes Einzelwohnen mit mehrstündiger Betreuung pro Woche (ACHTUNG: Die Wohnung müssen Sie selber stellen.)

Ich bin mir noch nicht sicher!

Ich wünsche eine Beratung

Ich benötige diesen Wohnplatz spätestens zu diesem Datum:

Welche Bezirke bevorzugen Sie:

Was möchten Sie uns noch mitteilen? (wichtige Informationen oder Wünsche):

Von wem ist der Fragebogen ausgefüllt worden?

Name

Vorname Nachname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Telefonnummer

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Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Beratung zu. Die Datenschutzerklärung ist unter folgendem Link einzusehen: Datenschutzerklärung

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Name

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Fragebogen für Beratung und Vermittlung von Lotse zum Download

Hier sind die Links, um den Fragebogen herunterzuladen:

Fragebogen für die Region West
Fragebogen für die Region Süd-West
Fragebogen für die Region Südost-Ost
Fragebogen für die Region Mitte-Nord