LOTSE BERLIN

Erhebungsbogen für eine Wohnplatzvermittlung

Damit wir Ihren Wünschen entsprechend tätig werden können, bitten wir um die folgenden Angaben.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.

Anfrage an Beratungsstelle (bitte auswählen)

Region Süd-West Region West Region Süd-Ost/Ost Region Mitte-Nord

Angaben zur Person

Name
Vorname
Adresse
Geburtsdatum
Tel
Email

Rechtliche Betreuung

Name
Adresse
Tel
Fax
Email
Bereiche

Bezugspersonen

Name
Adresse
Name
Adresse
Name
Adresse

Aktuelle Wohn- und Betreuungssituation

Wo leben Sie zur Zeit? (bitte auswählen)	trifft nicht zu Betreutes Einzelwohnen Betreute Wohngemeinschaft Besondere Wohnform bei den Eltern / Familie in einer eigenen Wohnung
Oder andere aktuelle Wohnsituation
Adresse
Telefon
Ansprechpartner
Telefon

Schulische und berufliche Ausbildung

Welche Schulen haben Sie besucht?
Haben Sie an einer beruflichen Fördermaßnahme teilgenommen?	ja nein
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?	ja nein
Welche?

Arbeit / Tagesstruktur

Sind Sie berufstätig oder in Ausbildung?	ja nein
Adresse der Arbeitsstelle oder Ausbildungsstelle
Nehmen Sie an einer tagesstrukturierenden Maßnahme teil?	ja nein
Adresse

Angaben zur Behinderung

Art der Behinderung (bitte auswählen)	trifft nicht zu Geistige Behinderung Körperliche Behinderung Andere Behinderung
Sonstige Behinderung
Medizinische Diagnose
Einnahme von Medikamenten	ja nein
Wenn Ja, welche?
Pflegegrad
Schwerbehinderung (GdB - Grad der Behinderung)
Benötigen Sie Hilfsmittel?	ja nein
Welche?
Liegen psychische Auffälligkeiten vor?
Weitere Angaben zu Gesundheit und Behinderung

Wohnformen

Welche Wohnangebote kommen für Sie am ehesten in Frage? (bitte auswählen)	besondere Wohnform (Betreuung rund um die Uhr) Wohngemeinschaft (täglich mehrstündige Betreuung ohne Nachtbetreuung) Betreutes Einzelwohnen (mehrstündige Betreuung pro Woche) Betreutes Paarwohnen (mehrstündige Betreuung pro Woche) Ich bin mir noch nicht sicher, welche Wohnform für mich geeignet ist. Ich wünsche weitere Beratung
Ich benötige einen betreuten Wohnplatz zum
bevorzugt in folgenden Bezirken
Worin sehen Sie Ihren Unterstützungsbedarf?
Haben Sie Unterstützungsbedarf z. B. bei der Kontaktaufnahme in fremder Umgebung, Einbindung in Gruppen, familiäre Kontakte etc.?

In welchen Bereichen brauchen Sie Unterstützung/Hilfestellung? (bitte auswählen)

Aufstehen	ja teilweise nein
Anziehen	ja teilweise nein
Hygiene
Körper	ja teilweise nein
Toilettengang	ja teilweise nein
Kleidung	ja teilweise nein
Zimmer	ja teilweise nein
Nahrungsaufnahme	ja teilweise nein
Kochen	ja teilweise nein
Diät	ja teilweise nein
Einkauf	ja teilweise nein
Umgang mit Geld	ja teilweise nein
Umgang mit Ämtern und Behörden	ja teilweise nein
Liegen Kompetenzen vor?
Lesen	ja teilweise nein
Schreiben	ja teilweise nein
Sprechen	ja teilweise nein
Hören	ja teilweise nein
Verkehrssicherheit	ja teilweise nein
Sind Sie nach einer Trainingsphase voraussichtlich in der Lage, den Weg zur Arbeit allein zu schaffen?	ja nein
Sonstige Bemerkungen
Freizeitbeschäftigung und besondere Interessen

Weitere Angaben

Von wem ist der Fragebogen ausgefüllt worden?
Über wen sollte der weitere Kontakt laufen?
Adresse
Telefon
Fax
Email

Hinweis	Bitte drucken Sie das Formular aus und schicken Sie es per Post an den für Sie zuständigen Standort. Eine Übertragung im Internet ist aus Gründen der Datensicherheit nicht angeraten. Achtung: Bitte datieren und untschreiben Sie die in der Druckfassung beigefügte Einwilligungserklärung zur Datenerhebung, Verarbeitung und Übermittlung. Anderenfalls ist eine Bearbeitung aus Datenschutzgründen nicht möglich.
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