LOTSE BERLIN


Erhebungsbogen für eine Wohnplatzvermittlung

Damit wir Ihren Wünschen entsprechend tätig werden können, bitten wir um die folgenden Angaben.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.


Anfrage an Beratungsstelle (bitte auswählen)


Angaben zur Person:


Name:
Vorname:
Adresse:
Geburtsdatum:
Tel:
Fax:
Email:

Gesetzliche Betreuung:

Name:
Anschrift:
Tel:
Fax:
Email:
Bereiche:

Angaben zu Bezugspersonen:

Mutter:
Adresse:
Vater:
Adresse:
Andere wichtige Bezugspersonen
Adresse:

Aktuelle Wohn- und Betreuungssituation:

Wo leben Sie zur Zeit? (bitte auswählen):
Oder andere aktuelle Wohnsituation:
Adresse:
Telefon:
Ansprechpartner:
Telefon:

Schulische und berufliche Ausbildung:

Welche Schulen haben Sie besucht?
Welchen Schulabschluß haben Sie?
Haben Sie an einer beruflichen Fördermaßnahme teilgenommen?
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?
Welche?

Arbeit / Tagesstruktur:

Sind Sie berufstätig?
Adresse des Arbeitgebers:
Nehmen Sie an einer tagesstrukturierenden Maßnahme teil?
Anschrift:

Angaben zur Behinderung:

Art der Behinderung (bitte auswählen):
Sonstige Behinderung:
Ist eine Hilfebedarfsgruppe festgestellt worden?
Wenn Ja, welche?
Pflegegrad:
Schwerbehinderung (in %):
Benötigen Sie orthopädische Hilfsmittel?
Welche?
Medizinische Diagnose:
Einnahme von Medikamenten:
Wenn Ja, welche?
Liegen psychische Auffälligkeiten vor?
Weitere Angaben zu Gesundheit und Behinderung:

Wohnformen:

Welche Wohnform halten Sie für sich am geeignetsten? (bitte auswählen)
Ich benötige einen betreuten Wohnplatz zum:
bevorzugt in folgenden Bezirken:
Was schätzen Sie, wie lange Sie betreut werden wollen?
Worin sehen Sie Ihren Betreuungsbedarf?

In welchen Bereichen brauchen Sie Unterstützung/Hilfestellung?
(bitte auswählen)

Aufstehen:
Anziehen:
Hygiene:  
Körper:
Toilettengang :
Kleidung:
Zimmer:
 
Nahrungsaufnahme:
Kochen:
Diät:
Einkauf:
Umgang mit Geld:
Umgang mit Ämtern und Behörden:
   
Haben Sie besonderen Unterstützungsbedarf in bestimmten Situationen wie Kontaktaufnahme in fremder Umgebung, Einbindung in Gruppen, familiäre Kontakte etc.?
Liegen Kompetenzen vor?  
Lesen:
Schreiben:
Sprechen:
Hören:
Verkehrssicherheit:
   
Sind Sie nach einer Trainingsphase voraussichtlich in der Lage, den Weg zur Arbeit allein zu schaffen?
   
Sonstige Bemerkungen:
   
Freizeitbeschäftigung und besondere Interessen:
   

Datenschutzerklärung


Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Angaben entsprechend dem Datenschutz erfasst und gespeichert werden.
Ich bin mit der Weitergabe dieser Daten zum Zweck der Vermittlung in eine betreute Wohnform einverstanden.
   

Weitere Angaben


Von wem ist der Fragebogen ausgefüllt worden?
   
Über wen sollte der weitere Kontakt laufen?
Adresse:
Telefon:
Fax:
Email:
   
Hinweis: Bitte drucken Sie das Formular aus und schicken Sie es per Post an den für Sie zuständigen Standort.
Eine Übertragung im Internet ist aus Gründen der Datensicherheit nicht angeraten.
Achtung: Bitte datieren und untschreiben Sie das Formular bevor Sie es an uns senden.
Anderenfalls ist eine Bearbeitung aus Datenschutzgründen nicht möglich.
   
Formular: